13/01/2010

Amil deve arcar integralmente com gastos de transplante com células tronco

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve decisão que condenou a Amil Assistência Médica Internacional Ltda ao pagamento integral de todos os gastos havidos até janeiro de 2002 relativamente aos transplantes autólogos (quimioterapia com resgate de células tronco) realizados por um beneficiário.

O segurado ajuizou duas ações contra a Amil sustentando que estava vinculado em plano de assistência médica quando, em dezembro de 1999, constatou-se que era portador de mieloma múltiplo. Desde então, passou a receber tratamento no Hospital Albert Einstein, em São Paulo.

Após uma internação e um procedimento de coleta de células tronco em março de 2000, o plano de saúde se recusou a cobrir a continuidade do tratamento que se daria em 10/5/2000, pois foi alegado que o resgate de células tronco era procedimento equiparado a transplante e, nessa qualidade, não estaria coberto pela apólice.

Em novembro de 2001, houve uma recaída que o obrigou a nova internação, com nova recusa do plano de saúde em cobrir os gastos. O mesmo ocorreu em janeiro de 2002. A primeira ação pediu a cobertura do transplante autólogo e a segunda, a cobertura dos demais procedimentos exigidos e a declaração de nulidade dos títulos extrajudiciais emitidos pelo hospital em desfavor de Sérgio Melone.

O juízo de primeiro grau determinou que a Amil arcasse integralmente com os gastos havidos até março de 2000 relativamente aos transplantes autólogos e julgou improcedente o pedido da segunda ação, ressalvando apenas a realização de reembolsos dos gastos.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar a apelação, estendeu a cobertura determinada pela sentença até o evento ocorrido em janeiro de 2002, mantido apenas o direito de reembolso para os demais eventos. No STJ, a Amil alegou que há autorização legal para exclusão do transplante autólogo dos limites da cobertura.

Ao decidir, a relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que a questão foi tratada pelo TJSP também em perspectiva estritamente constitucional, com enfoque no direito fundamental à vida. Assim, ressaltou a relatora, nos termos da Súmula 126/STJ, é inadmissível recurso especial quando o acórdão recorrido se baseia em fundamentos constitucional e infraconstitucional, qualquer deles suficiente, por si só, para mantê-lo, e a parte vencida não manifesta recurso extraordinário.

Coordenadoria de Editoria e Imprensa

Fonte: STJ: